新醫(yī)改的關(guān)鍵路徑之重新理解“醫(yī)藥分開”
日期：2013-07-26
新醫(yī)改政策最早見諸于2007年的“十七大”工作報告，從那時起“醫(yī)藥分開”即被視作新醫(yī)改的關(guān)鍵路徑。“醫(yī)藥分開”曾使醫(yī)藥零售業(yè)欣喜若狂，然而如今五年即將過去，零售業(yè)期待的春天不僅沒來臨，“十二五”期間要推行的“醫(yī)藥分開”好像也不是零售業(yè)期待的那樣。
但是我們要問，應(yīng)如何理解“醫(yī)藥分開”?
實際上，從上世紀90年代起，不同時期的醫(yī)藥衛(wèi)生改革都將“醫(yī)藥分開”作為重要內(nèi)容，內(nèi)容和形式卻各有不同。
收支分開：90年代末的醫(yī)藥分開是將醫(yī)院“醫(yī)療收支和藥品收支分開管理，分別核算”。本質(zhì)是細分醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)，目的是通過“降低藥品收入在醫(yī)院收入中所占的比重(藥占比)”，促進醫(yī)院提供合理的醫(yī)療服務(wù)。
與營銷分開：2000年是“切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系”，目的是“解決當前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題”，實現(xiàn)路徑是“先對醫(yī)院的藥品收入實行收支兩條線管理”，最終“把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)”。
與收入分開：2009年后醫(yī)藥分開暗指“切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系”，“取消藥品加成”、“零差率”、“三渠道變兩渠道”等都是這意思。
在2007年全國衛(wèi)生工作會議上，當時的衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)講“醫(yī)藥分開實質(zhì)是改革醫(yī)院以藥補醫(yī)機制，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系”。
新醫(yī)改政策正式確立于2009年，此后政策雖未明確“醫(yī)藥分開”定義，甚至還多次強調(diào)探索多種路徑，但推行政策越來越指向“零差率”。因此我們“分析”和“揣測”認為2009年后醫(yī)藥分開“暗指”切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
我們認為“醫(yī)藥分開”有下列形式: 一個是專業(yè)分開：是將處方權(quán)和調(diào)配處方權(quán)分離，突出藥劑師獨立性和參與，以確保用藥的合理性和安全性。具體表現(xiàn)為藥劑師有否決醫(yī)生處方甚至有更改醫(yī)生處方的權(quán)利。不難發(fā)現(xiàn)“專業(yè)分開”是醫(yī)藥科學(xué)高速發(fā)展、社會分工越來越精細的結(jié)果。
一個是機構(gòu)分開：是將醫(yī)療服務(wù)與藥事服務(wù)的提供主體分離，即醫(yī)院只保留住院藥房而將門診藥房剝離。“機構(gòu)分開”目的有三，一是打破醫(yī)院的壟斷，提高競爭降低藥價，二是切斷藥品營銷與醫(yī)療機構(gòu)之間利益聯(lián)系，三是促進藥事服務(wù)專業(yè)發(fā)展和藥品零售行業(yè)健康發(fā)展。
還有一個是利益分開：是將藥品購銷行為與醫(yī)生處方行為之間的利益關(guān)系分開，即切斷過度用藥對醫(yī)生的激勵機制。“利益分開”目的是抑制過度用藥，從而抑制醫(yī)藥費用不合理增長。鑒于醫(yī)生行為受所屬機構(gòu)影響，“利益分開”既要切斷過度用藥對醫(yī)生的激勵，也要切斷其對醫(yī)院的激勵，核心是切斷其對醫(yī)生的激勵。
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